Autodichiarazione minori

    AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

    Il/La sottoscritto/a:

    nato/a a:

    il:

    residente (Comune):

    provincia:

    via/p.zza, nr. civico:

    utenza telefonica:

    genitore di:

    cognome:

    nome:

    nato/a a:

    il:

    consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)

    DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

    - di non essere risultato positivo al COVID-19 ed, in caso affermativo di essere in possesso di certificato di negativizzazione avendo ricevuto due tamponi negativi;
    - di non essere sottoposto alla misura della quarantena per sospetta infezione da COVID-19;
    - di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio;
    - di non aver avuto nei 14 giorni precedenti la data odierna sintomatologie riconducibili all’infezione da COVID-19;
    - di non aver avuto contatti o familiarità, nei 14 giorni precedenti la data odierna, con persone affette da COVID-19 o con sintomatologie riconducibili all’infezione;
    - dichiaro di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui al Dlgs. 101/2018 e del RE. UE 2016/679 che i dati personali raccolti, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
    - di aver preso visione del protocollo e delle linee guida, per prevenire il contagio dal COVID-19, predisposte dalla ASD/SSD INSIEME sede Legale Via Tagliamento 8 Rubano (PD) c.f.92206750280

    Data:

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